Как «увидеть» атеросклероз

Продолжаем разговор о рисках сердечнососудистых заболеваний и методах профилактики от врача-кардиолога инфарктного отделения №2 Александровской клинической больницы г. Киева Анны СОЛОШЕНКО.

Всем моим читателям доброго дня. Мы в предыдущих статьях разобрали, как сделать липидограмму, откуда берется холестерин и где он откладывается в нашем организме, вызывая различные сердечнососудистые заболевания. Но как понять, есть ли уже в сосудах отложения холестерина, так называемые атеросклеротические бляшки, или сосуды еще «чистые», и у нас есть время поменять способ жизни, питание, вес, есть время для «немедикаментозного» лечения?

Ко мне на консультацию часто приходят пациенты с очень серьезными диагнозами – «атеросклероз аорты», «ишемическая болезнь сердца», «атеросклероз коронарных сосудов», – поставленными «на глаз», «потому что возраст», после расшифровки банального рентгена органов грудной полости. Давайте же сегодня поговорим о том, как правильно и своевременно поставить диагноз «атеросклероз». Скажу сразу, что этот диагноз всегда должен сопровождаться указанием места, где нашли бляшку и\или бляшки, а также перед постановкой диагноза должно проводиться обследование, которое эту бляшку обнаружило.

Как начинается поиск?

Опытный доктор во время опроса пациента уже сможет с большой вероятностью сказать, где можно ожидать увидеть отложения холестерина, и отправит на нужное исследование. К примеру, если Вас беспокоят головные боли, головокружения – скорее в сосудах шеи; боли в сердце или одышка при физической нагрузке – сосудах сердца; утомляемость ног и боли в ногах при быстрой ходьбе – соответственно в нижних конечностях. Но иногда, если пациент поступил правильно и обратился к специалисту вовремя, когда изменения минимальны, жалоб просто нет. И это замечательно, потому что на этой стадии изменения обратимы, и человек может сохранить здоровье и не допустить наступление болезней.

Моя мечта, что когда-нибудь доверие к врачам и медицине со стороны людей будет достаточным, и здоровые люди будут приходить на обследование, чтобы получить рекомендации об индивидуальной профилактике. И большую часть своего рабочего времени врач будет посвящать профилактике, а не лечению и спасению жизней.

Откуда такая мечта? Я 15 лет работаю в инфарктном отделении, и в 75 процентах случаев, когда скорая помощь привозит пациента в приемную с инфарктном или прединфарктным состоянием, это его первое обращение к врачу. И в такие моменты я понимаю, что консультация грамотного специалиста 10 лет назад – и я бы сейчас пила чай в ординаторской, а не оформляла историю болезни. Но сегодня анекдот про то, что нет здоровых людей, а есть плохо обследованные, очень хорошо отображает отношение людей к врачам. Что с этим делать? Искать «своего» врача, которому Вы будете доверять и к которому пойдете, не боясь, что он назначит Вам ненужные дорогостоящие обследования или лечение, которое навредит Вашему здоровью. Я часто задаю вопрос людям: есть у Вас в телефонной книжке контакты сантехника, которому Вы позвоните, когда у Вас лопнет труба, или будете вызывать из ЖЭКа? Мастера по компьютерам, если вдруг поломка? СТО для любимого автомобиля? Чаще всего, да. И телефон своего, семейного врача должен быть обязательно, ведь здоровье важнее, чем все трубы, компьютеры и машины вместе взятые.

Прошу прощения за лирическое отступление (наболело!), его можно пропустить, если неинтересно. Вернемся к атеросклерозу. Если пациент не предъявляет никаких специфических жалоб, указывающих на возможное место атеросклеротической бляшки, то обследование разумнее всего начать с допплерографии (УЗИ) сосудов шеи. Я бы включила это исследование в обязательный список для тех, у кого обнаружатся нарушения в липидограмме или повышение глюкозы крови. Почему? Во первых, из-за близости к сердцу, в сосудах шеи (т.н. брахиоцефальных артериях) давление выше, чем в других, нижележащих артериях. Соответственно, чаще всего бляшки будут появляться здесь раньше, чем в других местах. Во вторых, эти артерии пролегают очень близко к коже, и обнаружить их на УЗИ – процесс быстрый, легкий и безболезненный. Что мы увидим в заключении врача по результатам допплерографии брахиоцефальных артерий. Возможны три варианта.

1. Нет признаков атеросклероза, сосуды «чистые». В таком случае кариолог составит Вам план профилактики, чтобы так все и оставалось в будущем.
2. Начальные признаки атеросклероза. Т.е. бляшки еще нет, но уже сложились благоприятные условия для ее возникновения в ближайшее время. Врач назначит Вам как профилактические, так и лечебные мероприятия для того, чтобы не допустить этого. Ведь бляшка может вырасти и за несколько месяцев. Необходимо повторить исследование через 6 месяцев, чтобы убедиться в том, что процесс мы остановили, и он не прогрессирует.
3. Наличие атеросклеротической бляшки (бляшек) с описанием локализации и размеров, степени сужения просвета сосуда. Требует обязательного приема кардиологического аспирина и препарата, относящегося к группе статина (розувастатин или аторвастатин чаще всего). Нужно повторять исследование не реже, чем раз в год и регулярно наблюдаться у кардиолога, так как высок риск осложнений.

Подобное УЗИ – УЗИ сосудов нижних конечностей – можно при рекомендации врача провести для исключения наличия бляшек в артериях ног. Атеросклероз других локализаций с помощью ультразвука диагностировать будет трудно из-за более глубокого расположения и меньшего диаметра. Поэтому используются другие методы. В следующий раз мы поговорим о двух очень важных исследованиях – велоэргометрии и коронарографии для диагностики атеросклероза коронарных артерий – артерий, которые питают наше сердце.

«Тяжелый» холестерин может также откладываться в артериях, которые приносят кровь к нашему сердцу – коронарных артериях. Как же  узнать, поражены ли атеросклерозом наши коронарные сосуды? Так как эти сосуды пролегают глубоко в нашем теле и имеют относительно небольшой диаметр, то мы не можем увидеть их ни на УЗИ сердца, ни на обычном рентгене. Диагноз «атеросклероз коронарных сосудов» также нельзя поставить по кардиограмме (на ЭКГ мы увидим уже только последствия – инфаркт или аритмию). Как же обнаружить бляшки в таком жизненно важном месте? Для этого существует пробы с физической нагрузкой и коронарография. К первым относятся велоэргометрия и тредмил тест. Очень сложные термины на самом деле обозначают простые вещи. Велоэргометрия – это проба на специальном велотренажере, а тредмил тест – на другом кардиотренажере, «беговой дорожке».

Велоэргометрия и тредмил – это обследования, которые с вероятностью 95 процентов могут сказать нам, есть ли бляшки в сосудах сердца, т.е. диагностировать ишемическую болезнь сердца (ишемия означает кислородное голодание, и болезнь эта и есть голодание клеток сердечной мышцы вследствие сужения питающей артерии, чаще всего отложениями холестерина).

Как проходят пробы с физической нагрузкой?

Пациент крутит педали или идет по беговой дорожке, параллельно ему постоянно регистрируют ЭКГ и измеряют давление. Т.е. мы видим реакцию организма на физическую нагрузку, его давления, пульса и ЭКГ. Нагрузка периодически растет (обычно в три – четыре этапа). Электрокардиограмма во время исследования записывается постоянно и в режиме реального времени оценивается врачом. Когда Ваше сердце достигло требуемой частоты сердечных сокращений (доктор перед исследованием высчитывает ее по специальной формуле, учитывая Ваш пол, возраст, рост и массу тела), а врач на ЭКГ не обнаружил специфических (свидетельствующих об ишемии, т.е. кислородном голодании) изменений, то с вероятностью 90% можно исключить наличие бляшек в сосудах сердца. Это называется отрицательна проба на ИБС (ишемическую болезнь сердца).

Какую информацию мы получим в заключении врача?

1. Есть у данного пациента ишемическая болезнь сердца или нет (проба отрицательная или положительная). При положительной пробе вероятность наличия бляшек в сосудах сердца очень высока, что требует постоянного наблюдения врача, приема кардиологического аспирина и статинов, а иногда – и проведения коронарографии (будем говорить в следующей статье). Почему мы так боимся этих бляшек? Они могут стать причиной инфаркта.
2. Реакция артериального давления на нагрузку. Может быть нормальной или измененной по гипертоническому или дистоническому типу. В норме давление на нагрузке должно умеренно повышаться, как верхнее, так и нижнее. Реакция по гипертоническому типу выражается в чрезмерном повышении систолического и\или диастолического давления. Этот тип реакции характерен для пациентов с гипертонической болезнью или склонностью к ее развитию в будущем. Часто встречается и дистоническая реакция давления на физическую нагрузку, когда верхнее давления стремится вверх, а нижнее – снижается. Такая реакция бывает у людей, непривычных к нагрузкам, детренированных, ведущих малоподвижный образ жизни. В таких случаях грамотный кардиолог будет рекомендовать специальный режим тренировок, с очень постепенным наращиванием нагрузок под контролем пульсометра (о тренировочных границах пульса скоро выйдет отдельная моя статья).
3. Толерантность к физической нагрузке, т.е. как реагирует пульс на появление и повышение нагрузки. Информация особа важна для тех людей, работа которых связана с высокими физическими нагрузками (спортсмены, военные, рабочие). Также важно провести пробу с физической нагрузкой тем, кто регулярно и интенсивно проводит время в спортзале. Для остальных пациентов этот показатель лишь еще раз поставит акцент на том, как важны регулярные физические нагрузки.

Заканчиваем нашу  статью информацией о  коронарографии – исследовании, которое нужно будет делать тем пациентам, которые не занимались профилактикой атеросклероза. Эта исследование для тех, у кого уже есть жалобы и проблемы с сердцем. Для тех, кого беспокоят давящие боли за грудиной при ходьбе, были инфаркты в анамнезе или тех, у кого есть аритмия или сердечная недостаточность, причиной которых могут быть бляшки в сосудах сердца. Если же все это не про Вас, то прочитайте просто для информации, для понимания того, для чего мы начинаем профилактику атеросклероза еще тогда, когда человек здоров, и его ничего не беспокоит. В таком случае советую еще раз прочитать статьи про липидограмму, про то, откуда берется холестерин и про профилактику сердечнососудистых заболеваний.

Итак, коронарография – это исследование, во время которого в бедренную артерию вводят тонюсенький катетер, по которому в сосуды сердца вводится контрастное вещество. Далее доктор на серии рентгеновских снимков смотрит, как контраст заполняет коронарные сосуды и видит места, где нет контраста. Эти места и есть атеросклеротические бляшки, которые могут быть причиной инфаркта. Я так много пишу и говорю про профилактику потому, что, к сожалению, на данный момент науке неизвестны способы «растворить» уже образовавшуюся бляшку, и убрать ее можно только хирургическим путем. Поэтому не стоит проводить это исследование любопытства ради, а только, если пациент готов на дальнейшие, хирургические шаги.

Вариантов полученных результатов может быть три, давайте их рассмотрим.

1. «Чистые» сосуды, бляшек нет. Тогда нужно искать другую причину симптомов, которые стали причиной проведения коронарографии( а причины обязательно должны быть, ведь это исследование не проводят просто так, наобум, «а давайте сделаем и посмотрим, что там).
2. Есть одна или несколько бляшек в хорошо доступных местах (там, где сердечная артерия еще имеет широкий диаметр). В таких случаях можно поставить в места сужения артерии стенты – «зонтики» из специального металла, которые раскрываются в области бляшки и восстанавливают проходимость сосуда. Стенты ставятся прямо во время коронарографии – через тот же катетер в бедренной артерии.
3. Бляшек много и/или они в тех местах, куда катетер не достанет. В таких случаях атеросклероза пациента направляют на аорто-коронарное шунтирование. Это уже операция на сердце, во время которой бляшки не трогают, а вшивают обходные шунты, по которым в обход будет протекать кровь и питать сердце. Чаще всего это открытая операция на сердце, но сейчас кардиохирургия идет вперед, и совсем недавно, пару недель назад хирурги одной из столичных частных клиник сделали малоинвазивное шунтирование, без разрезания грудины, из мини доступа

Для тех, кто сразу станет говорить о том, что «на какие же деньги» и «где взять в нашей стране средства» сразу скажу. Все вышеописанное стоит кучу денег. Стенты, шунтирование, малоинвазивное шунтирование – все это «космос» по деньгам. Именно поэтому я так много пишу о профилактике. Она всегда дешевле, проще и приятнее. Для этого я веду блог и пишу вам все эти статьи. Сделать липидограмму будет стоить 200-300 гривен, изменить образ жизни можно абсолютно бесплатно, даже пить статины для снижения холестерина стоит 100 -120 грн в месяц. А вот поставить стенты может стоить десятки, а иногда и сотни тысяч гривен.
В заключение скажу, что коронарография – довольно безопасное обследование, хоть и звучит все очень сложно. Самым страшным осложнением бывают большие гематомы в области прокола бедренной артерии, для профилактики этого пациенту накладывают давящую повязку и оставляют в стационаре до следующего утра, не разрешая вставать и сгибать ногу.

А мне остается пожелать Вам здоровья. И профилактики вместо лечения. С нетерпением жду новой возможности рассказать вам о том, как оставаться здоровыми и не допустить у себя заболеваний сердечнососудистой системы.