Страховая медицина: какими будут обязательные услуги

Среди ключевых задач реформы существующей системы здравоохранения в Украине является введение общеобязательного государственного социального медицинского страхования.

Именно общеобязательное государственное социальное медицинское страхование станет эффективным и действенным способом обеспечения расходов пациентов на лечение, диагностику, профилактику, реабилитацию в случае болезни или несчастного случая.

Стремительное ухудшение финансово-экономического положения в стране вызывает критическую недостаточность возможностей государства обеспечить потребности населения в охране здоровья за счет бюджетных средств.

Учитывая это, законодательное урегулирование общеобязательного государственного социального медицинского страхования является актуальным и важным заданием.

Введение общеобязательного государственного социального медицинского страхования заключается в следующем:

• за счет целевых страховых взносов формируются средства на медицинское обеспечение населения в условиях общеобязательного государственного социального медицинского страхования;

• правоотношения между всеми участниками (страхователями, страховщиками, застрахованными, учреждениями здравоохранения) регулируются на договорной основе;

• введение способствовать развитию конкуренции среди учреждений здравоохранения;

• медицинская помощь будет предоставляться учреждениями здравоохранения за счет средств, аккумулированных в системе общеобязательного государственного социального медицинского страхования.

«Принятие и реализация проекта Закона и введение в Украине системы общеобязательного государственного социального медицинского страхования будет способствовать обеспечению доступности медицинской помощи, укреплению здоровья и увеличению продолжительности жизни населения Украины. Этот Закон создаст предпосылки для развития конкуренции в системе здравоохранения, увеличит инвестиционную привлекательность отечественной системы здравоохранения и повысит качественный уровень медицинского обслуживания», — указывают народные депутаты.

Медицинское страхование по законопроекту №4981

В частности, предусмотрено введение обязательного социального медицинского страхования — вида обязательного страхования, направленного на обеспечение конституционных прав граждан на охрану здоровья и реализацию государственных гарантий на получение бесплатной медицинской помощи и медицинское страхование, которое является формой финансового обеспечения расходов населения Украины, которые могут быть понесены на лечение, диагностику, профилактику, реабилитацию, обеспечение медицинскими препаратами и т.п. в случае болезни, несчастного случая, в пределах, определенных договором и Программой обязательного социального медицинского страхования, за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых страхователями страховых платежей (страховых взносов, страховых премий), получении доходов от размещения средств этих фондов и прочих, предусмотренных этим законом, источников.

Застрахованными лицами, согласно законопроекту, должны быть все граждане Украины, а также иностранные граждане и лица без гражданства, которые постоянно проживают на территории Украины. Страховые взносы за работающих лиц платят работодатели и другие приравненные к ним лица, за неработающих — органы местного самоуправления.

Введение дефиниции «здоровьесохраняющий уровень медицинской помощи» создаются законодательные условия для:

А) разграничения финансовых потоков.

Первый уровень, соответственно, «жизнесохраняющий», — часть гарантий государства на бесплатную медицинскую помощь за счет Государственного бюджета (собранных налогов); финансируется и обеспечивается нормативными расчетами на население, а не за предоставленные услуги. В свою очередь «здоровьесохраняющий» — за счет обязательного социального медицинского страхования как вторая часть гарантий государства на бесплатную медицинскую помощь и медицинское страхование («деньги следуют за пациентом» в рамках программы обязательного медицинского страхования).

Все остальные услуги — добровольное медицинское страхование, платные услуги, благотворительность и т.д.

Б) определения и внедрения стандартов оказания медицинской помощи (медицинских услуг), финансовой устойчивости системы обязательного социального медицинского страхования на основе эквивалентности обеспечения денежным средствам системы.

В) формирования экономических подходов оценки оказания медицинской помощи (медицинских услуг), их эффективности и целесообразности.

Законопроектом предусмотрены требования к страховщикам, работающим в системе обязательного социального медицинского страхования, в т.ч. к их финансовому состоянию, возможности обеспечить организацию и финансирование медицинской помощи (медицинских услуг) на всей территории Украины, аккредитацию их в Уполномоченном органе и подключение к Единой информационной системы обязательного медстрахования.

Единая информационная система гарантирует прозрачность осуществления обязательного социального медицинского страхования, поскольку в электронной системе (к которой подключены страховщики, учреждения здравоохранения, Уполномоченный орган и Фонд гарантирования) хранится информация о собранных страховых платежах, предоставленных медицинских услугах и осуществленных страховых выплатах, использовании учреждениями здравоохранения, что является эффективным механизмом предотвращения коррупции, нецелевого использования средств и мошенничества.

Для обеспечения устойчивости финансовой системы и гарантированного выполнения договоров страхования, законопроектом предусмотрено:

– создание фонда гарантирования ЗОСМС за счет отчислений из собранных страховых платежей, с которого осуществляются выплаты в случае исчерпания средств страховых резервов страховщика;

– законодательное определение размера расходов на ведение дела по договорам ЗОСМС, т.е. средств, которые являются доходом страховщика — 4% страхового платежа;

– накопление средств страховых платежей по договорам исключительно на специальных счетах, находящихся под контролем Уполномоченного органа;

– установление контроля уполномоченного органа за целевым использованием средств страховых резервов страховщиками и страховых выплат учреждениями здравоохранения.

Общеобязательное социальное медицинское страхование будет осуществляться в соответствии с Программой обязательного социального медицинского страхования, которая разрабатывается ежегодно Уполномоченным органом совместно с Министерством здравоохранения и утверждается Кабинетом Министров Украины, а также определяет перечень страховых рисков — групп заболеваний, травм или их последствий, за которыми медицинская помощь застрахованным лицам предоставляется за счет страховых выплат по договорам обязательного социального медицинского страхования. Накопление средств в системе общеобязательного социального медицинского страхования и контроль за объемами и качеством предоставления учреждениями здравоохранения медицинской помощи (медицинских услуг) позволит увеличивать объемы услуг, финансируемых за счет системы, и их качество.

Законопроектом предусмотрено создание системы контроля за предоставлением медицинских услуг учреждениями здравоохранения путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Право на заказ экспертизы имеет как страховщики и Уполномоченный орган, так и учреждение здравоохранения.

Альтернативный законопроект №4981-1

Реализация альтернативного проекта Закона предусматривает:

• введение дополнительных источников финансирования здравоохранения;
• введение договорных отношений;
• обеспечение гарантированного уровня оказания бесплатной квалифицированной медицинской помощи в определенном законодательством объеме;
• содействие деятельности учреждений здравоохранения всех формах собственности, создание условий для удовлетворения потребностей населения в медицинских услугах в соответствии с современными стандартами медицинской помощи;
• обеспечение надлежащего контроля за качеством медицинских услуг;
• эффективное использование имеющихся кадровых, финансовых и материальных ресурсов;
• солидарное участие государства, работодателей, территориальных общин и отдельных юридических и физических лиц в финансировании медицинских услуг.

Законопроектом предусматривается осуществление и функционирование системы общеобязательного государственного социального медицинского страхования в соответствии с Основами законодательства Украины об общеобязательном государственном социальном страховании (далее — Основы).

Проект Закона, сохраняя положительные черты существующей системы здравоохранения (бесплатность оказания медицинской помощи, общий характер, доступность), усиливает ответственность государства, предприятий, организаций.

В законопроекте предлагается введение общеобязательного государственного социального медицинского страхования как отдельного вида социального страхования, поскольку медицинское страхование, в отличие от других видов социального страхования, охватывает практически все население, а не только работающих или пенсионеров, и предусматривает организацию оказания квалифицированной медицинской помощи, а не осуществление денежных выплат, как по другим видам социального страхования.

Законопроект нацелен на единую систему сбора и учета единого взноса на общеобязательное государственное социальное страхование в части страховых взносов на медицинское страхование, которые должны выплачиваться работодателями, что обеспечит оптимизацию плановых расходов на их администрирование.

Законопроектом предусматривается, что страховщиком по общеобязательному государственному социальному медицинскому страхованию является Фонд медицинского страхования Украины, который создается как некоммерческая самоуправляемая организация и действует на принципах, определенных Основами законодательства Украины об общеобязательном государственном социальном страховании.

Возложение функций по медицинскому страхованию на Фонд социального страхования Украины (созданный по объединению фондов: по временной потере трудоспособности и от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, повлекших утрату трудоспособности) будет не только неэффективным, но и опасным из-за прогнозируемого риска перетекания средств из операционно наиболее сложного вида страхования медицинского на более простые механизмы и более конкретно определены страховые обязательства. Особенно этот риск может себя проявить при негативном сценарии по наполняемости объединенного фонда, связанном по увеличению налоговой нагрузки на субъекты хозяйствования или работающее население в условиях финансово-экономического кризиса.

При таких условиях и с учетом недоработки механизмов взаимодействия различных видов страхования и рисков, связанных с перераспределением ресурсов между ними, выполнение государственных обязательств по предоставлению гражданам бесплатной медицинской помощи становится невозможным — особенно с учетом того, что и сегодня здравоохранение не получает средства в достаточном объеме.

Необходимость создания отдельного целевого фонда медицинского страхования обусловлена также тем, что медицинское страхование имеет свои характерные черты и особенности, а именно: медицинское страхование, которое, в отличие от всех других видов социального страхования, должно охватить практически все население, а не только работающих или пенсионеров; требует отличного от других фондов механизма определения и сбора страховых взносов; предусматривает организацию оказания квалифицированной медицинской помощи, а не осуществление денежных выплат, как по другим видам социального страхования.

Кроме этого, учитывая решение Конституционного Суда Украины от 29 мая 2002 года №10-рп/2002 (дело №1-13/2002), объединение указанных видов страхования может привести к существенному усложнению по уплате застрахованными лицами доли страхового взноса по действующему порядку.

При этом в соответствии с решением Конституционного Суда Украины граждане не участвуют в уплате страховых взносов.

Вступление в силу этим законопроектом предусматривается с 1 января 2018 года, поскольку требуется время для принятия необходимых мер по реорганизации системы здравоохранения для перехода от содержания учреждений здравоохранения к принципам оплаты оказанных медицинских услуг.

Для обеспечения финансирования общеобязательного государственного социально-медицинского страхования работающих в бюджетной сфере и неработающих слоев населения необходимо наличие финансовых ресурсов в Государственном и местных бюджетах.

Внедрению системы медицинского страхования должна предшествовать серьезная подготовительная работа, в частности, по утверждению медицинских стандартов и клинических протоколов, оптимизации сети учреждений вторичной медицинской помощи, организационного и законодательного разграничения первичной, вторичной и третичной помощи, перехода от содержания государственных и коммунальных учреждений здравоохранения к оплате предоставляемых ими услуг по договорам о медицинском обслуживании населения.

Министерство здравоохранения против

Министерство здравоохранения Украины выступает против принятия законопроекта №4981, которым предлагается ввести частную страховую модель финансирования медицинской отрасли.

Об этом сообщила пресс-служба ведомства.

В случае его принятия бюджет здравоохранения будет формироваться не государством, а частными страховыми компаниями, которые будут собирать и аккумулировать страховые взносы. Предполагается, что страховые взносы за работающих украинцев платить будут работодатели, а за неработающих — местные администрации.

«Минздрав обеспокоен возможностью внедрения в Украине такой модели финансирования отрасли. Международный опыт свидетельствует, что сбор средств для здравоохранения из-за введения дополнительного налога на заработную плату приведет к росту уровня тенизации экономики, и, следовательно, к уменьшению доходов Государственного, местных бюджетов, и в конечном результате — к ухудшению услуг для пациентов», — считает и.о. министра здравоохранения Украины, доктор Ульяна Супрун.

Она напомнила, что ВОЗ имеет четкую позицию по этому вопросу и отметила: «ВОЗ не рекомендует развивающимся странам использовать частные страховые компании для страхования гарантированных государством средств. То, что гарантирует государство, должно идти через систему государственного медстрахования и это наша принципиальная позиция».

По словам заместителя министра здравоохранения Павла Ковтонюка, в мире есть только пять высокоразвитых стран, в которых частное медицинское страхование занимает долю более 20% в общих расходах на здравоохранение.

«Хотя модель с частными страховыми компаниями и выглядит привлекательно, но нет никаких доказательств, что она является более эффективной», — отмечает Павел Ковтонюк.

«Аргументом в пользу предложенного Минсоцполитики законопроекта есть конкуренция, однако и мы, и международные экспертные институты убеждены, что конкуренция должна быть на уровне поставщиков медицинской помощи, т.е. больниц, а не на уровне тех, кто страхует людей», — сказал он.

Среди рисков Павел Ковтонюк называет «негативную селекцию», когда частные страховые компании будут выбирать себе здоровых пациентов, и рост административных расходов в частных страховых компаниях.

«Украинское государство институционально не способно регулировать деятельность частных страховых компаний, как это делают Швейцария или Нидерланды. Поэтому, это может привести к тому, что большая часть украинцев просто останется незастрахованной», — убежден заместитель министра.

МОЗ Украины считает, что консолидация бюджета медицины в руках частных страховых компаний, как это предусмотрено в законопроекте, является крайне рискованной. Среди негативных факторов выделяются следующие:

1. Страховым компаниям предоставлена непропорционально большая власть. Они будут участвовать в разработке политики в системе здравоохранения, смогут лоббировать собственные интересы в противовес интересам пациентов. Это создаст коррупционные риски и приведет к монополии рынка медстрахования.

2. Страховые взносы планируется хранить на банковских счетах страховых компаний. Вместе с тем, средств контроля за их надлежащим использованием в государства недостаточно.

3. Не предусмотрены механизмы контроля расходов на здравоохранение. Сумма отчислений с зарплаты каждого работающего будет зависеть от расчетов частных страховых компаний. Система не будет иметь предохранителей со стороны государства для ограничения расходов.

Минздрав Украины предлагает принять законодательство в сфере медицинского страхования, которое бы позволило:

• продолжить финансировать медицину по общим налогов, т.е. из Государственного бюджета;

• застраховать каждого: любой гражданин Украины сможет получать услуги по охране здоровья, а не только официально работающие или те, которые платят страховые взносы;

• консолидировать бюджет на здравоохранение в государственной структуре, а не в частных руках. Транзакции необходимо осуществлять через систему государственного казначейства, а не через частные банковские счета;

• создать Единый национальный заказчик медицинских услуг — государственное агентство, которое будет стратегически распоряжаться бюджетом здравоохранения вместо его «распыления» между более 700 региональными бюджетами;

• платить за качество и результат — ввести методы финансирования услуг, способствующие повышению эффективности, качеству услуг и удовлетворенности пациента.

В будущем государство будет оплачивать четко определенный гарантированный объем медицинских услуг. Однако, нужны механизмы для финансовой защиты граждан относительно тех услуг, которые не покрываются государством. Здесь МОЗ видит важную роль частных страховых компаний. Как показывает мировая практика, частные страховые компании становятся партнерами государства и подставят плечо в вопросах финансирования медицинских услуг, не вошедших в гарантированный пакет.